Приказ Департамента труда и занятости населения Ханты-Мансийского АО - Югры от 16 февраля 2012 г. N 1-нп
"Об утверждении форм и сроков представления отчетов органами местного
самоуправления об осуществлении переданных им отдельных полномочий
по государственному управлению охраной труда и использованию
предоставленных субвенций"
С изменениями и дополнениями от: 17.09.2013, 10.09.2014

В целях реализации основных направлений государственной политики в сфере охраны труда на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, в соответствии со статьей 216 Трудового кодекса Российской Федерации, подпунктом 6 пункта 2 статьи 11 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 10.02.1998 N 2-оз "Об охране труда в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", пунктом 2 статьи 2, подпунктом 2 пункта 1 статьи 7 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 27.05.2011 N 57-оз "О наделении органов местного самоуправления муниципальных образований Ханты-Мансийского автономного округа - Югры отдельными государственными полномочиями по организации сбора и обработки информации о состоянии условий и охраны труда у работодателей и по обеспечению методического руководства работой служб охраны труда в организациях", постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 21.01.2012 N 15-п "Об уполномоченном исполнительном органе государственной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры по осуществлению контроля за осуществлением органами местного самоуправления муниципальных образований Ханты-Мансийского автономного округа - Югры переданных отдельных полномочий по государственному управлению охраной труда", руководствуясь подпунктом 6.3.7 пункта 6, подпунктом 6.9.8 пункта 6 раздела II Положения о Департаменте труда и занятости населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, утвержденного постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 27.07.2012 N 265-п, приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Форму отчета органов местного самоуправления:
- "О расходовании субвенций, предоставленных из бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры бюджетам муниципальных образований на выполнение отдельных государственных полномочий в области охраны труда (приложение 1)";
- "О деятельности по обеспечению методического руководства работой
служб охраны труда в организациях, расположенных на территории муниципального образования (приложение 2)";
- "О деятельности по сбору и обработке информации о состоянии условий и охраны труда у работодателей, осуществляющих деятельность на территории муниципального образования (приложение 3)".
1.2. Форму предоставления информации:
- "О состоянии условий и охраны труда у работодателей, осуществляющих деятельность на территории муниципального образования (приложение 4)".
1.3. Сроки представления отчетов органами местного самоуправления муниципальных образований Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (приложение 5).
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора - начальника Управления груда Департамента труда и занятости населения автономного округа Снисаренко В.А.

Директор	А.П. Варлаков	

Приложение 1
к приказу Департамента
труда и занятости населения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 16 февраля 2012 г. N 1-нп

Отчет о расходовании субвенций, предоставленных из бюджета
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры бюджетам муниципальных
образований на выполнение отдельных государственных полномочий в области
охраны труда за _ квартал 201_года

Название муниципального образования , _________________________________________________

N П/П	численность работников на конец отчетного периода	поступило средств из бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры бюджету муниципального образования	произведено расходов из бюджета муниципального образования	в том числе произведено расходов за отчетный период (квартал)	остаток неиспользованных средств (гр.4-гр.6)	возврат в бюджет автон. округа	
		С начало года	В том числе за отчетный период	С начало года	В том числе за отчетный период	211 (заработная плата)	212 (прочие выплаты)	213 (начисления на оплату труда	221 (услуги связи)	222 (транспортные услуги)	223 (коммунальные услуги)	224 (арендная плата за пользование имуществом)	225 (услуги по содержанию имущества)	226 (прочие услуги)	290 (прочие расходы)	10 (увеличение стоимости основных средств)	340 (увеличение стоимости материальных запасов)			
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	

Приложение 2
к приказу Департамента
труда и занятости населения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 16 февраля 2012 г. N 1-нп
(с изменениями от 17 сентября 2013 г.)

Отчет 
о деятельности по обеспечению методического руководства служб охраны труда
в организациях, расположенных на территории 
муниципального образования ______________________________________________
(наименование муниципального района (городского округа)
за __________квартал 20___года

Таблица 1

N
п/п	Показатели	На отчетную дату, всего	С начала года с нарастающим итогом	
1	2	3	4	
1	Численность специалистов осуществляющих отдельные полномочия по государственному управлению охраной труда в муниципальном образовании			
2	Наличие утвержденных на территории города (района):	
2.1	программы по улучшению условий и охраны труда			
2.2	мероприятий по улучшению условий и охраны труда			
3	Расходы на программы, мероприятия, предусмотренные из бюджета муниципального образования за отчетный период	
3.1.	- запланировано средств на программы, мероприятия, предусмотренные из бюджета муниципального образования на отчетный период (руб.)			
3.2.	- израсходовано средств на программы, мероприятия, предусмотренные из бюджета муниципального образования за отчетный период (руб.)			
4	Количество муниципальных правовых актов по охране труда, принятых в администрации муниципального образования за отчетный период*			
5	Наличие на территории Координационного совета или Межведомственной комиссии по охране труда:			
5.1.	-количество проведенных заседаний Координационного совета по охране труда или Межведомственной комиссии по охране труда			
5.2.	-количество рассмотренных вопросов на заседаниях Координационного совета или Межведомственной комиссии по охране труда:			
6	Количество семинаров-совещаний, организованных и проведенных в отчетном периоде			
7	Участие в расследовании несчастных случаев на производстве, всего,
из них:			
7.1.	групповых			
7.2.	тяжелых			
7.3.	со смертельным исходом			
8	Участие в расследовании несчастных случаев, квалифицированных по результатам расследования как несчастные случаи, не связанные с производством			
9	Количество выступлений в СМИ всего, в т.ч.			
9.1.	- радио			
9.2	- телевидение			
9.3	- печатные издания			
9.4	- сайт муниципального образования			
10	Количество организованных смотров-конкурсов			
11	Количество организованных выставок по охране труда и средствам индивидуальной защиты			
12	Количество подготовленных методических пособий по охране труда, аналитических материалов, в т.ч. анализов производственного травматизма (единиц)			
12.1.	Распространение методической, справочной литературы, нормативно-правовых актов, тираж (экземпляров)			
13	Количество рассмотренных устных обращений, в т.ч. по телефону по вопросам охраны труда			
14	Количество рассмотренных письменных обращений организаций и работников по вопросам охраны труда			

К отчету прилагается пояснительная записка с указанием пояснений к заполненным данным
* - в приложении указывается перечень муниципальных правовых актов
Исполнитель: ФИО, должность, дата заполнения, телефон.

Приложение 3
к приказу Департамента
труда и занятости населения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 16 февраля 2012 г. N 1-нп
(с изменениями от 17 сентября 2013 г.,
10 сентября 2014 г.)

Отчет
о деятельности по сбору и обработке информации о состоянии условий и охраны 
труда у работодателей, осуществляющих деятельность на территории 
муниципального образования ____________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
за __________полугодие 20___года

N
п/п	Показатели	На отчетную дату	
1	2	3	
Раздел I.	Общие сведения	
1.1.	Количество действующих организаций по данным налоговых органов (ед.), всего:		
1.1.1.	Количество организаций, осуществляющих начисление страховых взносов, по данным Государственного учреждения - регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации по Ханты-Мансийскому автономному округу - Югре (ед.), всего:		
1.2.	Количество работников, работающих в организациях муниципального образования по данным статистики (чел.), всего:		
1.2.1.	Количество работников, работающих в организациях муниципального образования, осуществляющих начисление страховых взносов, по данным Государственного учреждения - регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации по Ханты-Мансийскому автономному округу - Югре (чел.), всего:		
1.3.	Количество организаций, отчитавшихся по охране труда на территории муниципального образования (ед.), всего:		
1.3.1.	из них количество организаций, в которых отсутствуют работники либо работодатель является единственным работником (ед.), всего:		
1.4.	Количество работников, работающих в отчитавшихся организациях (чел.)		
1.5.	Количество организаций, не предоставивших информацию о состоянии условий и охраны труда у работодателей, осуществляющих деятельность на территории муниципального образования (ед.) *		
Раздел II.	Служба охраны труда в организации	
2.1.	Количество организаций с численностью работников 50 и более человек (ед.),
в них имеются:		
2.1.1.	- служба охраны труда (управление, отдел и др.);		
2.1.2.	- штатный специалист по охране труда;		
2.1.3.	- заключен договор с организацией или специалистом, оказывающими услуги в области охраны труда;		
2.1.4.	- возложены обязанности по охране труда на специалистов;		
2.1.5.	- отсутствует служба (специалист) по охране труда либо лица, осуществляющие их функции*		
2.2.	Количество организаций с численностью работников менее 50 человек,
в них имеются:		
2.2.1.	- служба охраны труда (управление, отдел и др.);		
2.2.2.	- штатный специалист по охране труда;		
2.2.3.	- заключен договор с организацией или специалистом, оказывающими услуги в области охраны труда;		
2.2.4.	- возложены обязанности по охране труда на специалистов;		
2.2.5.	- отсутствует служба (специалист) по охране труда либо лица, осуществляющие их функции*		
Раздел III.	Образование специалистов по охране труда, либо лиц осуществляющих их функции, чел.	
3.1.	Высшее профессиональное (по охране труда)		
3.2.	Высшее профессиональное (техническое)		
3.3.	Высшее профессиональное (гуманитарное)		
3.4.	Среднее профессиональное (техническое)		
3.5.	Среднее профессиональное (гуманитарное)		
3.6.	Среднее общее		
3.7.	Исключена
Информация об изменениях:
См. текст строки 3.7		
Раздел IV.	Стаж работы специалистов по охране труда, либо лиц осуществляющих их функции (общий по охране труда), чел.	
4.1.	до 1 года		
4.2.	от 1 года до 3 лет		
4.3.	от 3 до 5 лет		
4.4.	от 5 до 10 лет		
4.5.	от 10 лет до 15 лет		
4.6.	от 15 лет и более		
Раздел V.	Коллективные договоры	
5.1.	Наличие коллективного договора в организациях, расположенных на территории муниципального образования (ед.)		
5.1.1.	В том числе, заключены в отчетном периоде (ед.)		
5.2.	Количество коллективных договоров прошедших процедуру уведомительной регистрации, (ед.)		
5.3.	Отсутствует коллективный договор в организациях, расположенных на территории муниципального образования (ед.)		
5.4.	Количество внесенных изменений и дополнений в действующие коллективные договоры в отчетном периоде		
Раздел
VI.	Мероприятия по улучшению условий и охраны труда 	
6.1.	Наличие в организациях утвержденных мероприятий по улучшению условий и охраны труда (ед.)		
6.2.	Количество пунктов мероприятий по улучшению условий и охраны труда, разработанных и утвержденных в отчетном периоде (ед.)		
6.3.	Количество пунктов мероприятий по улучшению условий и охраны труда, исполненных за отчетный период (ед.)		
6.4.	Освоение средств выделенных на мероприятия по улучшению условий и охраны труда
(тыс. руб. в формате 0,00)	
6.4.1.	- запланировано средств		
6.4.2.	- фактически израсходовано средств		
6.4.3.	- в том числе предусмотренных по коллективному договору		
6.4.4.	- израсходовано средств в расчете на 1 работника		
Раздел VII.	Деятельность профсоюзных организаций	
7.1.	Имеется первичная профсоюзная организация (ед.)		
7.2.	Отсутствует профсоюзная организация (ед.)		
7.3.	Количество членов профсоюзных организаций		
7.4.	Наличие иных представительных органов работников в организациях (ед.)		
7.5.	Количество уполномоченных (доверенных) лиц по охране труда		
7.5.1.	из них, избраны в организациях за отчетный период		
7.5.2.	обучены по охране труда в аккредитованных обучающих организациях		
7.6.	Количество проведенных проверок уполномоченными (доверенными) лицами по охране труда		
7.7.	Количество выявленных нарушений		
7.8.	Количество выданных представлений или предложений об устранении выявленных нарушений требований охраны труда		
Раздел VIII.	Комитеты (комиссии) по охране труда	
8.1.	Наличие совместных комитетов (комиссий) по охране труда в организациях:		
8.1.1.	в т.ч. созданных за отчетный период		
8.1.2.	количество заседаний комитетов (комиссий) по охране труда		
8.1.3.	количество рассмотренных вопросов на заседаниях комитетов (комиссий) по охране труда		
Раздел IX.	Прохождение обязательных медицинских осмотров	
9.1.	Количество работников, прошедших предварительные медицинские осмотры, всего (чел.):		
9.1.1.	Из них:
- женщины		
9.1.2.	- лица до 21 года		
9.2.	Количество работников, прошедших периодические медицинские осмотры, всего (чел.):		
9.2.1.	Из них:
- женщины		
9.2.2.	- лица до 21 года		
9.3.	Количество выявленных случаев профессионального заболевания, всего:		
9.3.1.	Из них:
- женщины		
9.3.2.	- лица до 21 года		
Раздел X.	Несчастные случаи на производстве	
10.1.	Количество несчастных случаев на производстве, всего:		
10.1.1.	Из них:
групповых (два и более пострадавших и погибших)		
10.1.2.	смертельных (с одним погибшим)		
10.1.3.	тяжелых (с одним пострадавшим)		
10.1.4.	легких (с одним пострадавшим)		
10.2.	Количество пострадавших в несчастных случаях на производстве (чел.), всего:		
10.2.1.	Из них
со смертельным исходом		
10.2.2.	с тяжелым исходом		
10.2.3.	с легким исходом		
10.3.	Число человеко-дней нетрудоспособности у пострадавших с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более		
10.4.	Материальный ущерб от производственного травматизма (тыс. руб. в формате 0,00),
(по оценочным данным организации) всего:		
10.4.1.	Из них:
затраты и потери, связанные с нарушением производственного процесса		
10.4.2.	ущерб, нанесенный предприятию вследствие порчи оборудования, сырья, материалов, готовой продукции, разрушения зданий и сооружений		
10.4.3.	затраты предприятия на реорганизацию производственного процесса		
10.4.4.	затраты на проведение расследования несчастного случая		
10.4.5.	компенсационные выплаты за счет предприятия пострадавшему/семье пострадавшего		
Раздел XI.	Специальная оценка условий труда, проведенная за отчетный период	
11.1.	Количество организаций, в которых проведена специальная оценка условий труда за отчетный период		
11.2.	Количество рабочих мест, на которых проведена специальная оценка условий труда за отчетный период		
11.3.	Количество работающих на рабочих местах, на которых проведена специальная оценка условий труда за отчетный период		
11.4.	Количество рабочих мест, по классам (подклассам) условий труда из числа рабочих мест, на которых проведена специальная оценка условий труда, за отчетный период, всего:	
11.4.1.	с оптимальными условиями труда (1 класс)		
11.4.2.	с допустимыми условиями труда (2 класс)		
11.4.3.	с вредными условиями труда 1 степени (3 класс, подкласс 3.1)		
11.4.4.	с вредными условиями труда 2 степени (3 класс, подкласс 3.2)		
11.4.5.	с вредными условиями труда 3 степени (3 класс, подкласс 3.3)		
11.4.6.	с вредными условиями труда 4 степени (3 класс, подкласс 3.4)		
11.4.7.	с опасными условиями труда (4 класс)		
11.5.	Количество рабочих мест, на которых подана декларация соответствия условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда		
11.6.	Количество работников, занятых на рабочих мест на которых подана декларация соответствия условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда		
Раздел XII.	Специальная оценка условий труда и (или) аттестация рабочих мест по состоянию на отчетную дату за весь период не позднее пяти лет	
12.1.	Количество организаций, в которых проведена специальная оценка условий труда и (или) аттестация рабочих мест за весь период не позднее пяти лет		
12.2.	Количество организаций, в которых не проводилась специальная оценка условий труда и (или) аттестация рабочих мест по условиям труда за последние пять лет		
12.3.	Количество рабочих мест, на которых проведена специальная оценка условий труда и (или) аттестация рабочих мест по условиям труда за весь период не позднее пяти лет		
12.4.	Количество работающих на рабочих местах, на которых проведена специальная оценка условий труда и (или) аттестация рабочих мест по условиям труда за весь период не позднее пяти лет		
12.5.	Количество рабочих мест, по классам (подклассам) условий труда из числа рабочих мест на которых проведена специальная оценка условий труда и (или) аттестация рабочих мест по условиям труда за весь период не позднее пяти лет, всего:	
12.5.1.	с оптимальными условиями труда (1 класс)		
12.5.2.	с допустимыми условиями труда (2 класс)		
12.5.3.	с вредными условиями труда 1 степени (3 класс, подкласс 3.1)		
12.5.4.	с вредными условиями труда 2 степени (3 класс, подкласс 3.2)		
12.5.5.	с вредными условиями труда 3 степени (3 класс, подкласс 3.3)		
12.5.6.	с вредными условиями труда 4 степени (3 класс, подкласс 3.4)		
12.5.7.	с опасными условиями труда (4 класс)		
12.5.8.	с травмоопасными условиями труда по результатам аттестации рабочих мест (3 класс)		
12.5.9.	не соответствуют требованиям по обеспечению средствами индивидуальной защиты		
12.6.	Количество рабочих мест, на которых подана декларация соответствия условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда за весь период не позднее пяти лет		
12.7.	Количество работников, занятых на рабочих мест на которых подана декларация соответствия условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда за весь период не позднее пяти лет		
12.8.	Количество организаций, которые провели экспертизу качества специальной оценки условий труда и (или) качества проведения аттестации рабочих мест		
Раздел XIII.	Обучение и инструктаж по охране труда	
13.1.	Количество обученных по охране труда руководителей и специалистов в обучающих организациях, аккредитованных в Минтруде Российской Федерации, чел. (за отчетный период)		
13.2.	Количество обученных по охране труда работников в самой организации, чел. (за отчетный период)		
13.3.	Количество организаций, в которых руководители и специалисты не проходили обучение по охране труда в установленном порядке*		
13.4.	Количество проведенных инструктажей по охране труда с работниками в организации (ед.), (за отчетный период) всего:
из них		
13.4.1.	вводный инструктаж		
13.4.2.	первичный инструктаж		
13.4.3.	внеплановый инструктаж		
13.4.4.	целевой инструктаж		
13.4.5.	повторный инструктаж		
Раздел XIV.	Обучение по охране труда на отчетную дату за период не позднее трех лет	
14.1	Количество руководителей и специалистов в организации, подлежащих обучению по охране труда в установленном порядке (чел.) всего:		
14.2	из них, прошли обучение по охране труда в установленном порядке и имеют действующие удостоверения по охране труда (чел.)		
14.3	не проходили обучение по охране труда в установленном порядке (чел.)		
Раздел XV.	Система управления охраной труда	
15.1.	Количество организаций, внедривших систему управления охраной труда		
15.1.1.	в том числе в соответствии с ГОСТ 12.0.230-2007 "Система стандартов безопасности труда. Системы управления охраной труда. Общие требования		
15.2.	Количество организаций, в которых отсутствует Положение о системе управления охраной труда		
15.3.	Количество организаций, имеющих сертификат безопасности (по охране труда)		
15.3.1.	в том числе: системы ДССОТ (добровольной системы сертификации работ по охране труда)		
15.3.2.	OHSAS 18001		
15.3.3.	другие		
15.3.4.	Наличие сертификата доверия работодателю		
К отчету прилагается пояснительная записка с указанием пояснений к заполненным данным
* - прилагается перечень организаций с указанием полного наименования, юридического адреса, ФИО руководителя
Исполнитель: ФИО, должность, дата заполнения, телефон.

Приложение
к отчету о деятельности по сбору и обработке
информации о состоянии условий и охраны
труда у работодателей, осуществляющих
деятельность на территории муниципального
образования
(с изменениями от 10 сентября 2014 г.)

1. Перечень организаций, в которых отсутствует служба охраны труда либо руководитель - индивидуальный предприниматель или руководитель организации, другой уполномоченный работодателем работник, осуществляющие функции по охране труда, либо организация или специалист, оказывающие услуги в области охраны труда, привлекаемые работодателем по гражданско-правовому договору, в соответствии со статьей 217 Трудового кодекса Российской Федерации

Таблица 1

N
п/п	Наименование организации	Юридический адрес	ФИО руководителя организации	
1	2	3	4	

2. Перечень организаций, в которых не проводилась специальная оценка условий труда и (или) аттестация рабочих мест по условиям труда за последние пять лет

Таблица 2

N п/п	Наименование организации	Юридический адрес	ФИО руководителя организации	
1	2	3	4	

Примечание: Органам местного самоуправления муниципального образования осуществлять сбор информации по месту регистрации работодателя (его представителя) в Едином государственном реестре юридических лиц (ЕГРЮЛ) и Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП).
В части работодателей, имеющих филиалы, представительства, иные территориально обособленные структурные подразделения, наделенные правом заключать трудовые договоры, необходимо осуществлять сбор информации органом местного самоуправления муниципального образования по месту нахождения (адресу) обособленного структурного подразделения, филиала, представительства.

3. Перечень организаций, в которых руководители и специалисты не проходили в установленном порядке обучение по охране труда

Таблица 3

N
п/п	Наименование организации	Юридический адрес	ФИО руководителя организации	
1	2	3	4	

4. Перечень организаций, не представивших информацию о состоянии условий и охраны труда у работодателей, осуществляющих деятельность на территории муниципального образования

Таблица 4

N
п/п	Наименование организации	Юридический адрес	ФИО руководителя организации	
1	2	3	4	

Приложение 4
к приказу Департамента
труда и занятости населения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 16 февраля 2012 г. N 1-нп
(с изменениями от 17 сентября 2013 г.
10 сентября 2014 г.)

Информация 
о состоянии условий и охраны труда у работодателей, осуществляющих 
деятельность на территории муниципального образования _____________________________________________________
(наименование организации)
за полугодие (год) 20___год(а)

(нужное оставить)

Раздел 1
Общие сведения об организации

Наименование организации
(полное наименование)	ИНН	КПП	Адрес регистрации (юридический)	Адрес местонахождения (фактический)	Код по ОКВЭД
(основной)	Расшифровка кода ОКВЭД	Численность работников
(среднесписочная)	
1	2	3	4	5	6	7	8	

Раздел 1.1.
Контактные данные организации

ФИО руководителя (полностью)	Должность руководителя	Телефон руководителя	Телефон приемной	Телефон/факс	Адрес электронной почты	
1	2	3	4	5	6	

Раздел 2
Служба охраны труда в организации:

Наличие службы (специалиста) по охране труда, либо лица, осуществляющего его функции (да/нет)	Если имеется в наличии, указать:	
	Служба охраны труда (управление, отдел и др.),
(чел.)	Штатный специалист по охране труда,
(чел.)	Заключен договор на оказание услуг по охране труда
(чел.)	Возложены обязанности по охране труда на специалистов
(чел.)	ФИО
руководителя службы охраны труда, или специалиста по охране труда	Должность	Телефон	Адрес электронной почты	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

Раздел 2.1.
Образование специалистов по охране труда, либо лиц осуществляющих их функции 

Высшее профессиональное
(по охране труда)
(чел.)	Высшее профессиональное (техническое)
(чел.)	Высшее профессиональное (гуманитарное) (чел.)	Среднее профессиональное (техническое)
(чел.)	Среднее профессиональное (гуманитарное)
(чел.)	Среднее общее
(чел.)	
1	2	3	4	5	6	

Раздел 2.2.
Стаж работы специалистов по охране труда, либо лиц осуществляющих их функции (общий по охране труда)

до 1 года
(чел.)	от 1-го года до 3 лет
(чел.)	от 3 лет до 5 лет
(чел.)	от 5 лет до 10 лет
(чел.)	от 10 лет до 15 лет
(чел.)	свыше 15 лет
(чел.)	
1	2	3	4	5	6	

Раздел 3.
Коллективные договоры

Наличие коллективного договора (да/нет)	В том числе, заключен в отчетном периоде, (да/нет)	Если имеется в наличии, проведена ли процедура уведомительной регистрации (да/нет)	Количество внесенных изменений и дополнений в действующие коллективные договоры в отчетном периоде, (ед.)	
1	2	3	4	

Раздел 4.
Мероприятия по улучшению условий и охраны труда* 

Наличие в организации утвержденных мероприятий по улучшению условий и охраны труда (да/нет)	Количество пунктов мероприятий по улучшению условий и охраны труда, разработанных и утвержденных в отчетном периоде (ед.)	Количество пунктов мероприятий по улучшению условий и охраны труда, исполненных за отчетный период (ед.)	Освоение средств выделенных на мероприятия по улучшению условий и охраны труда
(тыс. руб. в формате 0,00)	
			Запланировано на отчетный период	Фактически израсходовано, всего
(за отчетный период)	В том числе предусмотренных по коллективному договору	Израсходовано средств в расчете на 1 работника
(столбец 5 раздела 4/ столбец 8 раздела 1)	
1	2	3	4	5	6	7	
							
* Ежегодно реализуемые работодателем мероприятия по улучшению условий и охраны труда и снижению уровней профессиональных рисков, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 01.03 2012 N 181н.

Раздел 5.
Деятельность профсоюзных организаций

Наличие первичной профсоюзной организации (да,/нет)	Количество членов
первичной
профсоюзной организации	Наличие иного представительного органа работников в организации (да,/нет)	Количество уполномоченных (доверенных) лиц
по охране труда	Количество проведенных проверок
уполномоченными (доверенными) лицами по охране труда	Количество выявленных нарушений	Количество выданных представлений или предложений об устранении выявленных нарушений требований охраны труда	
			Всего	Из них вновь избраны в организации за отчетный период	Обучены по охране труда в обучающих организациях по охране труда, аккредитованных в Минтруде Российской Федерации				
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

Раздел 5.1.
Комитеты (комиссии) по охране труда:

Наличие совместных комитетов (комиссий) по охране труда, созданных в соответствии со ст. 218 Трудового кодекса Российской Федерации, (да/нет)	В том числе созданы
за отчетный период,
(да/нет)	Номер и дата приказа о создании комитета (комиссии)	Количество заседаний комитетов (комиссий) по охране труда	Количество рассмотренных вопросов на заседаниях комитетов (комиссий) по охране труда	
1	2	3	4	5	

Раздел 6
Прохождение обязательных медицинских осмотров:

Наименование медицинского осмотра	Количество человек,
прошедших обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры	
	Всего:	В том числе: женщин	Из них: лица до 21 года	
1	2	3	4	
предварительные				
периодические				

Раздел 6.1. 
Профессиональная заболеваемость

Количество выявленных случаев профессионального заболевания, всего:	из них: у женщин	у лиц до 21 года	
1	2	3	

Раздел 7
Несчастные случаи на производстве:

Количество несчастных случаев на производстве	Число пострадавших при несчастном случае на производстве с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более и со смертельным исходом, всего (чел.)	
Групповых
(два и более пострадавших)	Со смертельным исходом
(с одним погибшим)	С тяжелым исходом
(с одним пострадавшим)	С легким
исходом
(с одним пострадавшим)	Со смертельным исходом	С тяжелым исходом	С легким исходом	
1	2	3	4	5	6	7	

Раздел 7.1.
Сведения о пострадавших в несчастных случаях на производстве

Дата происшествия
несчастного случая	Пол пострадавшего
(муж./жен.)	Год
рождения пострадавшего	Должность (профессия) пострадавшего
	Степень
тяжести повреждения здоровья
	Число человекодней нетрудоспособности у пострадавших с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более	Причина (основная) несчастного случая на производстве	
1	2	3	4	5	6	7	

Раздел 7.2.
Ущерб от несчастных случаев на производстве (по оценочным данным организации):

Материальный ущерб от производственного травматизма (тыс. руб. в формате 0,00):	
Всего,
из них	Затраты и потери, связанные с нарушением производственного процесса	Ущерб, нанесенный предприятию вследствие порчи оборудования, сырья, материалов, готовой продукции, разрушения зданий и сооружений	Затраты предприятия на реорганизацию производственного процесса	Затраты на проведение расследования несчастного случая	Компенсационные выплаты за счет организации пострадавшему/семье пострадавшего	
1	2	3	4	5	6	

Раздел 8. 
Специальная оценка условий труда, проведенная за отчетный период:

Наименование	Количество рабочих мест/ работников, занятых на этих рабочих местах	Количество рабочих мест/занятых на них работников по классам (подклассам) условий труда из числа рабочих мест, указанных в графе 3 (единиц)	Количество рабочих мест/ работников на которых подана декларация соответствия условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда	
		1 класс	2 класс	3 класс	4 класс		
	всего	в т.ч., на которых проведена специальная оценка условий труда			подкласс 3.1	подкласс 3.2	подкласс 3.3	подкласс 3.4			
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
Рабочие места (ед.)											
Работники, занятые на рабочих местах (чел.)											
из них женщин											
из них лиц в возрасте до 18 лет											
из них инвалидов											

Раздел 8.1. 
Специальная оценка условий труда и аттестация рабочих мест по условиям труда по состоянию на отчетную дату за период не позднее пяти лет:

Наименование	Количество рабочих мест/ работников, занятых на этих рабочих местах	Количество рабочих мест/занятых на них работников по классам (подклассам) условий труда из числа рабочих мест, указанных в графе 3 (единиц)	Количество рабочих мест и работников с травмоопасными условиями труда по результатам аттестации (3 класс)	Количество рабочих мест и работников с оценкой несоответствия требованиям по обеспеченности средствами индивидуальной защиты (СИЗ)	Количество рабочих мест/ работников на которых подана декларация соответствия условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда	
	всего	в т.ч., на которых проведена специальная оценка условий труда и (или) аттестация	в т.ч., на которых проведена экспертиза качества специальной оценки условий труда и (или) качества аттестации рабочих мест					
					3 класс					
				1 класс	2 класс	подкласс
3.1	подкласс
3.2	подкласс
3.3	подкласс
3.4	4 класс				
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	
Рабочие места (ед.)														
Работники, занятые на рабочих местах (чел.)														
из них женщин														
из них лиц в возрасте до 18 лет														
из них инвалидов														

Раздел 9
Обучение и инструктаж по охране труда за отчетный период: 

Количество обученных по охране труда руководителей и специалистов в обучающих организациях, аккредитованных в Минтруде Российской Федерации (чел.), (за отчетный период)	Количество обученных по охране труда работников в самой организации (чел.),
(за отчетный период)	Количество проведенных инструктажей по охране труда с работниками в организации (ед.), (за отчетный период)	
		Всего,
из них	вводный	первичный	внеплановый	целевой	повторный	
1	2	3	4	5	6	7	8	

Раздел 9.1.
Организация обучения по охране труда руководителей и специалистов в обучающих организациях по охране труда,
аккредитованных в Минтруде Российской Федерации (за период не позднее трех лет):

Должность	Дата обучения	N удостоверения	(Наименование обучающей организации)	
1	2	3	4	
Руководитель				
Заместитель руководителя, ответственный за охрану труда				
Специалисты по охране труда				

Раздел 9.2.
Обучение по охране труда за период не позднее трех лет:

Количество руководителей и специалистов в организации, подлежащих обучению
по охране труда в установленном порядке (чел.),	Из них:	
	прошли обучение
по охране труда в установленном порядке и имеют действующие удостоверения по охране труда (чел.)	не проходили обучение
по охране труда в установленном порядке (чел.)	
1	2	3	

Раздел 10
Система управления охраной труда:

Наличие Положения о системе управления охраной труда (да/нет)	Если нет, указать когда планируется внедрить систему управления охраной труда (год)	Соответствие системы управления охраной труда ГОСТ 12.0.230-2007 "Система стандартов безопасности труда. Системы управления охраной труда. Общие требования (да/нет)	Проведена сертификация работ по охране труда (да/нет)	Если проведена сертификация работ по охране труда, указать по какой системе:	Наличие сертификата доверия работодателю	
				ДCCOT	OHSAS 18001	другие		
1	2	3	4	5	6	7	8	

Подпись руководителя, заверенная печатью организации
Исполнитель: ФИО, должность, дата заполнения, телефон.

Приложение 5
к приказу Департамента
труда и занятости населения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 16 февраля 2012 г. N 1-нп

Сроки
представления отчетов органами местного самоуправления муниципальных
образований Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

1. Органы местного самоуправления проводят сбор "Информации о состоянии условий и охраны труда у работодателей, осуществляющих деятельность на территории муниципальных образований", в электронном виде и на бумажном носителе в срок не позднее 10 августа текущего года - за I полугодие и по окончании года не позднее 10 февраля, следующего за отчетным, с нарастающим итогом - за II полугодие.
Органы местного самоуправления муниципальных образований Ханты-Мансийского автономного округа - Югры представляют в Департамент труда и занятости населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в электронном виде и на бумажном носителе:
- "Отчет органов местного самоуправления муниципальных образований о деятельности по сбору и обработке информации о состоянии условий и охраны труда у работодателей, осуществляющих деятельность на территории муниципального образования" в срок не позднее 1 сентября текущего года - за I полугодие и по окончании года не позднее 1 марта, следующего за отчетным, с нарастающим итогом - за II полугодие.
- "Отчет органов местного самоуправления муниципальных образований о деятельности по обеспечению методического руководства служб охраны труда в организациях, расположенных на территории муниципального образования", ежеквартально, в срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным периодом.
- "Отчет о расходовании субвенций, предоставленных из бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, бюджетам муниципальных образований на выполнение отдельных государственных полномочий в области охраны труда", ежеквартально, в срок до 7 числа месяца, следующего за отчетным периодом.
2. После введения в действие ведомственной информационной системы "Состояние условий и охраны труда в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре" органы местного самоуправления муниципальных образований Ханты-Мансийского автономного округа - Югры осуществляют сбор, обработку и передачу информации в Департамент труда и занятости населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры с помощью ведомственной информационной системы.